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8월 말이나 9월 초 건강보험공단에서 환급금을 찾아가라 안내문을 보냅니다. 병원 진료비 지출에 대한 내가 내야 할 금액보다 더 많이 낸 분들을 대상으로 환급이 진행되는데요. 1인 평균 150만 원이나 된다고 하니 꼭 조회하시고 신청하세요.
건강보험을 가입하고 8월, 9월이 되면 지인을 통해서 또는 직장에서 건강보험 환급금에 대한 이야기를 듣게 되는데요. 누구는 환급금을 받았다고 하는데 또 누구는 한 푼도 환급금을 받지 못했다고 합니다.
받지 못한 분들은 그냥 억울하기만 할 텐데요. 도대체 어떤 차이가 있어 나는 환급을 받지 못한 것인지 그 궁금증을 알아보도록 하겠습니다. 그럼 먼저 '본인부담상한제' 제도에 대해 아셔야 하기 때문에 설명 하도 하겠습니다.
의료비 본인부담상한제란?
정부에서는 과도한 의료비로 인한 개인 부담을 덜기 위해 비급여, 선택진료비 등을 제외한 가입자의 본인 부담금 총액이 소득 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우, 초과 금액을 국민건강보험공단에서 부담하는 '본인부담상한제'를 시행한다.
어렵게 생각할 것 없이 말뜻 그대로 본인이 진료를 받고 진료비를 내야 하는데 아무리 병원비가 많이 나오더라도 내가 부담해야 하는 최고 금액이 정해져 있어 그 이상의 진료비가 나오면 국민건강보험공단에서 부담을 한다는 내용입니다.
취약 계층의 경우 병원비 부담 때문에 치료를 받지 못하는 일이 없도록 하기 위한 취지의 제도로 보시면 될 것 같은데요. 물론 소득 수준이나 재산에 따라 상한 금액 차이가 있으며, 비금여나 선택 진료는 대상에서 제외됩니다.
본인부담상한액 기준표 이해하기
| 연도 | 요양병원 입원일수 |
연평균 보험료 분위(저소득 → 고소득) | ||||||
| 1분위 | 2~3분위 | 4~5분위 | 6~7분위 | 8분위 | 9분위 | 10분위 | ||
| 2023년 | 요양병원 120일 초과입원 | 134만원 | 168만원 | 227만원 | 375만원 | 538만원 | 646만원 | 1,014만원 |
| 그 밖의 경우 | 87만원 | 108만원 | 162만원 | 303만원 | 414만원 | 497만원 | 780만원 | |
| 2022년 | 요양병원 120일 초과입원 | 128만원 | 160만원 | 217만원 | 289만원 | 360만원 | 443만원 | 598만원 |
| 그 밖의 경우 | 83만원 | 103만원 | 155만원 | |||||
| 2021년 | 요양병원 120일 초과입원 | 125만 | 157만원 | 212만원 | 282만원 | 352만원 | 433만원 | 584만원 |
| 그 밖의 경우 | 81만원 | 101만원 | 152만원 | |||||
▶ 1 분위 ~ 10 분위
- 본인 소득과 재산을 기준으로 병원에 내야 하는 본인 최대 진료비 금액표로 보시면 됩니다.
▶ 본인부담 상한액 기준표 설명
- 2021년부터 현재 2023년까지 병원에 본인이 부담해야 하는 상한 금액은 위의 표에 의한 1 분위 기준으로 요양병원 120일 초과 입원 시아무리 병원비가 많이 나오더라도 2021년에는 최대 125만 원까지만 부담을 하면 되었지만 2023년 현재는 134만 원을 부담해야 합니다.
한 번 더 설명드리자면 내가 병원에 입원을 하여 만약 120일 이하의 입원을 할 경우 1 분위 기준으로 아무리 병원비가 많이 나왔다고 하더라도 2021년에는 81만 원까지 부담을 하면 되었고 2023년은 87만 원을 부담해야 한다는 것입니다.
점차 상한액이 올라간 것은 물가 지수에 따른 상한액 기준이 상승 반영된 것으로 보시면 됩니다.
▶ 2023년 변경된 내용 설명
- 위의 표를 보시면 2021년, 2022년의 6~10 분위를 보시면 요양병원에 120일 초과 입원과 그 밖의 경우 상한액이 동일하였지만 2023년에는 상한액에 차등을 주어 분류되었다는 것을 확인할 수 있습니다.
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본인부담상한액 적용 방법
본인부담상한액 적용 방법에는 '사전급여'와 '사후환급' 두 가지 방식으로 적용이 되는데요. 어떤 방식을 말하는지 알아보도록 하겠습니다.
◐ 사전급여
" 사전급여 적용은 환급금이 발생하지 않는다."
연간 본인부담금이 상한액을 초과한 경우, 환자는 본인부담금 상한액까지만 부담하고 초과금액은 병·의원에서 건강 보험공단에 청구한다.
쉽게 다시 설명드리자면 사전급여라는 것은 사전에 먼저 적용을 하겠다는 의미인데요 올해 연도를 기준으로 병원이나 요양기관에서 진료를 받고 발생한 금액이 본인 부담금 상한 총액이 넘게 되면 이 금액을 환자에게 청구하는 것이 아니라 병원에서 미리 건강보험공단에 청구를 한다는 것입니다.
대부분 진료 금액이 어느 정도 클 경우 환자에게는 상한액가지만 받고 남어지 금액은 건강보험공단에 청구하는 적용 방식이라 할 수 있습니다.
그러니까 환자가 내어야 할 진료비를 병원에서 미리 건강보험공단에 청구하기 때문에 진료비 초과 금액이 발생하지 않아 환급금이 발생하지 않는다는 것입니다.
장점은 병원과 건강보험공단이 알아서 절차를 줄이고 진행하기 때문에 환자는 신경 쓸 필요가 없다는 것입니다.
◐ 사후환급
환자가 여러 병·의원(약국포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담금 총액이 상한액을 넘을 경우 금액을 공단에서 환자에게 환급하는 방식.
몸이 아파 병원 진료를 받게 되는 경우는 한 가지의 질병에 의해서만 병원을 찾아가는 게 아니라 감기에 의해서, 또는 예방접종, 시력이 안 좋아서, 다리가 아파서, 머리가 아파서, 치아가 아파서 등 여러 가지의 병명으로 병원 진료를 찾게 됩니다.
그런데 진료를 받은 여러 병원에서 진료비 청구 금액을 보면 소액의 금액이 여러 병원에서 많이 발생하는 것을 볼 수 있습니다. 소액으로 발생된 진료 금액을 하나하나 모아 내가 현재까지 얼마의 진료비를 지출했고 본인 상한 금액까지 얼마가 남았는지 이렇게 정리하시는 분은 없으실 거라 생각하는데요
이럴 때 1년 동안 여러 병원에서 진료를 받고 납입한 금액을 건강보험공단에서 모두 확인하여 환자가 본인부담금상환금액보다 더 많이 납입하게 되면 다시 환자에게 환급을 해주는 것입니다.
그래서 누구는 환급금이 발생하고 누구는 한 푼도 없다는 차이가 사전급여와는 달리 사후환급 방식에서 환급금이 발생된다는 것을 이제 알 수 있으실 겁니다.
사후 환급 조회 및 신청하기
1. 신청 기간
- 8월 말부터 9월 개인별 안내문 발송
2. 2023년 사후 이용 환급 대상 월
- 2022년에 이용된 진료비 적용을 환급받을 수 있으며, 2023년 이용 진료비 환급 시기는 2024년 8월경이 됩니다.
3. 사후 환급 조회 및 신청 방법
대부분 개인별 안내문중 신청서가 동봉되어 발송되는데요 이러한 분들은 신청서를 작성하셔서 건강보험공단에 신청하시면 됩니다.(국민건강보험 공단 홈페이지 서비스도 가능)
하지만 안내문을 받지 못하였거나 병원비 진료 납입액이 많다고 생각하시는 분들은 환급금이 있을 수도, 없을 수도 있지만 조회하거나 신청하는 것 어려운 일 아니니 꼭 한번 확인해 보시기 바랍니다.
건강보험공단에서 환급금에 대한 금액은 본인이 신청하지 않고서는 받을 수 없으며 기간 내 환급받지 않으면 소멸된다고 하니 빠짐없이 신청하시길 바랍니다.
※ 사전 급여는 당해연도 지급이 되는데요 물론 공단에서 병원으로 직접 지급이 되는 것입니다. 조금 헷갈리는 부분은 사전급여를 받을 때는 대부분 병원에 안내를 해주고 있기 때문에 정보를 알 수 있기도 하지만 대부분 병원에서 경황이 없기 때문에 사전 급여를 적용했는지 사후급여를 적용했는지 직접 환자가 물어보기 전에는 확인하는데 불편함이 있다는 것입니다.